Laparoskopische totale mesorektale Exzision (TME) voluminöser Tumoren beim Mann

1. Präoperative Planung Voluminöse Rektumtumoren (typischerweise ≥ 5 cm) erfordern eine präzise Planung mittels hochauflösender Becken-MRT zur Beurteilung des mesorektalen Befalls, des CRM-Status (zirkulärer Resektionsrand) und der Machbarkeit eines laparoskopischen Zugangs. Die Darmvorbereitung, Strategien zur Identifikation der Ureteren sowie eine selektive präoperative Stenteinlage werden in die Planung einbezogen.

2. Patientenpositionierung & Port-Strategie Der Patient wird in modifizierter Steinschnittlage mit steiler Trendelenburg-Lagerung und Rechtsneigung gelagert. Es wird eine Standard-Fünf-Port-Technik angewendet: ein supraumbilikaler Kameraport, zwei Arbeitsports im rechten und linken Unterbauch sowie zwei Assistentenports. Eine angemessene Ergonomie ist aufgrund des eingeschränkten Arbeitsraums im Becken von entscheidender Bedeutung.

3. Gefäßkontrolle Wir beginnen mit der medial-nach-lateralen Präparation. Die Arteria mesenterica inferior (IMA) wird an ihrem Ursprung identifiziert, skelettiert und mithilfe von Energieinstrumenten oder Clips ligiert, wobei die Erhaltung der sympathischen Nerven sichergestellt wird. Die Durchtrennung der IMA ermöglicht die proximale Mobilisation, die bei voluminösen Tumoren unerlässlich ist.

4. Mobilisation des Colon sigmoideum & Colon descendens Das Mesosigmoideum wird entlang der avaskulären Toldt-Schicht mobilisiert. Eine eindeutige Identifikation des linken Ureters und der Gonadalgefäße ist zwingend erforderlich, insbesondere bei großen, fixierten Tumoren, bei denen der Zug (Traktion) limitiert ist.

5. Totale mesorektale Exzision (TME) Es wird eine scharfe, präzise mesorektale Präparation zirkulär durchgeführt. Bei voluminösen Tumoren erfordert die Präparation einen sorgfältigen Umgang mit der mesorektalen Hülle, um eine Gefährdung des CRM zu vermeiden. Im engen Becken sind abwinkelbare Instrumente und eine kontrollierte Gegentraktion essenziell, um die korrekte TME-Schicht einzuhalten.

6. Annäherung an das distale Rektum Da die Tumormasse die Mobilität einschränkt, schreitet die Präparation sequenziell von den posterioren über die lateralen zu den anterioren Schichten voran. Die Umschlagfalte des Peritoneums (Peritonealduplikatur) wird weiträumig durchtrennt. Energiequellen werden in Tumornähe umsichtig eingesetzt, um thermische Schäden zu vermeiden. Ein distaler Sicherheitsabstand wird unter direkter laparoskopischer Sicht gesichert.

7. Präparateextraktion & proximale Transection Nach Abschluss der TME wird das proximale Kolon mit einem laparoskopischen Linearcutter (Klammernahtgerät) durchtrennt. Das Präparat wird über eine geschützte Mini-Pfannenstiel-Inzision geborgen. Die Manipulation am Tumor wird minimiert, um die onkologische Integrität zu wahren.

8. Anastomosenbildung Es wird eine doppelt geklammerte kolorektale Anastomose angelegt. Bei voluminösen Tumoren können zusätzliche Verstärkungsnähte oder ein transanaler Zugang erforderlich sein, um eine präzise Platzierung der Klammernahtreihe zu gewährleisten. Routinemäßig wird ein Luftdichtigkeitstest (Air Leak Test) durchgeführt. Bei tiefen Anastomosen wird die Anlage eines protektiven Loop-Ileostomas erwogen.

9. Abschließende Inspektion & Verschluss Das Becken wird gründlich gespült. Die Hämostase wird kontrolliert, Drainagen werden selektiv eingelegt und die Portstellen werden verschlossen. Die postoperativen Protokolle folgen einem Fast-Track-Konzept (Enhanced Recovery After Surgery / ERAS).

Die laparoskopische tiefe anteriore Rektumresektion (LAR) bei voluminösen Rektumtumoren ist technisch anspruchsvoll, aber bei angemessener Planung, sorgfältiger TME-Technik und erfahrener chirurgischer Durchführung machbar. Dieser Ansatz sichert die onkologischen Ergebnisse und bietet gleichzeitig die Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie.