Muskelspaltungstechnik bei der Myotomie nach Heller für die Achalasiechirurgie

Die Dissektion beginnt mit dem Eindringen in das Ligamentum gastrohepatica und stellt sicher, dass der hepatische Ast des Nervus vagus erhalten bleibt. Die Schnittstelle zwischen dem rechten Ligamentum phrenicooesophageale und dem rechten Crus wird geteilt, um Zugang zum Mediastinum zu erhalten, was eine weitere Dissektion entlang des vorderen Aspekts des Crus ermöglicht. Der Einsatz von elektrochirurgischen Instrumenten ist in dieser Phase sparsam, wobei die Dissektion von rechts nach links meist stumpf mit zwei atraumatischen Zangen durchgeführt wird. Die zirkuläre Ösophagusdissektion wird mit der Schaffung eines hinteren Fensters an der Basis der Crura abgeschlossen, durch das eine Penrose-Drainage eingeführt und um den gastroösophagealen Übergang herum befestigt wird. Das gastroösophageale Fettpolster wird dann geteilt, um die Längsmuskelfasern des unteren Ösophagussphinkters (LES) besser freizulegen, während der vordere Vagusnerv sorgfältig identifiziert und erhalten wird. Die Penrose-Drainage hilft beim Gegenzug und bei der Freilegung der vorderen Oberfläche des Ösophagus, wobei die mediastinale Dissektion je nach Bedarf erweitert wird. Zur effektiven Durchtrennung der zirkulären Muskelfasern werden drei Techniken angewandt: die Tip-to-Tip-Muskelreißmethode, bei der die Muskelfasern gegriffen und mit atraumatischen Greifern kontrolliert gebrochen werden; das laparoskopische Gefäßversiegelungsgerät zur Blutstillung während der Dissektion und Durchtrennung der Fasern; und der Hakenelektrokauter, bei dem die Muskelfasern unter Anwendung kurzer Energiestöße von der Submukosa abgehoben werden. Diese dritte Technik wird jedoch wegen des Risikos einer thermischen Verletzung der Submukosa am wenigsten bevorzugt. Die Myotomie beginnt etwa 1 cm proximal des gastroösophagealen Übergangs. Nach der Durchtrennung der längs verlaufenden Muskelfasern werden die zirkulären Fasern schrittweise mit scharfer und stumpfer Dissektion durchtrennt. Die Myotomie setzt sich proximal bis 5-7 cm von der gastroösophagealen Einmündung fort und erstreckt sich 2-3 cm auf die Magenkardia, wobei die kreuzenden Schlingenfasern in ähnlicher Weise durchtrennt werden. Besteht der Verdacht auf eine Achalasie vom Typ III, kann eine längere Myotomie durchgeführt werden. Endoskopie und Transillumination können Schleimhautdefekte aufdecken, und ein alternativer Lecktest mit in Kochsalzlösung verdünntem Methylenblau kann verdünnte submuköse Bereiche identifizieren. Wenn ein Defekt gefunden wird, wird er in erster Linie mit feinen resorbierbaren Nähten (3-0 oder 4-0) repariert, oft ergänzt durch eine Dor-Fundoplikatio zur Unterstützung der Reparatur. Der Eingriff schließt mit einer Kardiomyotomie und einer partiellen Fundoplikatio ab, wobei kein signifikanter Unterschied in der Antirefluxkapazität zwischen Dor- und Toupet-Fundoplikatio beobachtet wurde.